小儿再发性呕吐

　　一、病因：

　　患儿反复发作呕吐常持续数年。

　　1、家族史，兄弟姐妹有患同样疾病者，可能和体质因素有关。

　　2、过食、摄脂肪过多、便秘、上呼吸道感染、饥饿、剧烈体力活动、疲劳或精神受刺激等是常见诱因。尤其是青春期前女孩，常因焦急或情绪波动而发病。

　　3、呕吐可由喂养不当所致，如喂养过快或喂养时间过久，喂养量过多或喂养不定时，以及频繁更换奶粉种类，过早添加辅食(生后3月内)，喂奶前哭闹时间较长，喂奶时咽下大量空气，喂奶后未竖起拍背，或体位变动过大，如喂奶后换尿布等所致。如及时纠正以上喂养不当方法，呕吐现象即可改善。

　　二、发病机制：

　　呕吐是一复杂的反射动作。即胃内容物和部分小肠内容物通过食管返流出口腔的一种复杂的反射动作。

　　呕吐中枢接受迷走神经和内脏神经自腹腔脏器传来的冲动，及舌咽、视、嗅及前庭等脑神经传入的冲动，同时也接受第四脑室底的化学感受区的冲动，呕吐中枢传出冲动经传出通路，即内脏神经、脊神经、脑神经和迷走神经的传出神经，分别到达食管、胃、膈肌、腹肌、肋间肌及咽、腭、会厌等处，通过一系列复杂而协调的神经肌肉活动引起呕吐。

　　1、呕吐前：

　　常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等症状。

　　2、呕吐开始时：

　　先深吸气，继之声门紧闭，膈肌和腹肌强烈收缩，使腹内压升高，同时幽门紧闭，贲门和食管舒张，胃内容物就通过食管从口腔强烈驱出。

　　有时小肠还可发生逆蠕动，使肠内容物倒流入胃，故吐出物中可出现胆汁或蛔虫等。

　　引起呕吐的原因很多，最常见的舌根、咽部和胃肠粘膜受异常刺激，或腹膜、子宫、内耳平衡器官受刺激并作用于相应的感受器，冲动被传入延髓呕吐中枢所致。

　　如乘车、般眩晕引起的呕吐，就是内耳平衡器官受刺激而引起;

　　常有家庭史和反复发作史，常伴血，尿中酮体升高，并除外其他病因引起者即可确诊。

　　应注意发病年龄和体质因素，呕吐重者容易和中枢神经系统的器质性疾病如脑膜炎，脑肿瘤，以及急腹症相混淆，但神经系统和腹部检查以及钡餐检查皆正常，脑电图检查有时可见癫痫波形，但用抗癫痫药无效，以后随年龄增长至青春期发作渐轻，次数减少渐趋痊愈，个别患儿青春期以后遗留偏头痛。

　　鉴别诊断方面须与颅内压增高症(颅内感染及肿瘤等)，先天性代谢病如苯丙酮尿症，半乳糖血症及尿素环代谢病(urea cycle disease)也可出现反复呕吐，较大儿童出现再发性呕吐而有不同程度的意识障碍者，须考虑自主神经性癫痫。

　　一、症状：

　　呕吐反复发作，每天可发生数次至十数次，约持续1～5天，偶可延至1周。1年内可发作数次，发作间期无明显不适。

　　呕吐多很剧烈，摄食或饮水均全吐出，吐物中有时含血丝或胆汁，严重者吐大量咖啡样物质。

　　反复呕吐、不能进食易导致脱水和酸碱平衡紊乱。患儿血、尿中酮体增高，血内葡萄糖减少，血氯降低，吐重者易发生低钾血症。

　　常伴口渴、头痛或腹痛、吐重者很快导致周身乏力、精神萎靡，有的吐后嗜睡。其后自然痊愈。

　　二、诊断：

　　可结合病史、临床表现和相关检查得出诊断。如常有家庭史和反复发作史，常伴血、尿中酮体升高，并除外其他病因引起者即可确诊。

　　需与以下病症并发。如脱水、酸中毒、酮症酸中毒、低钾血症等。

　　酮症酸中毒：

　　当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重，这时，机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱;

　　当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，酮体在体内积聚使血酮超过2毫克%，即出现酮血症。

　　多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。

　　糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症。

　　酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降(〈7.35)，这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

　　一、由于反复呕吐可造成水与电解质紊乱，根据病情做血清钠、氯、钾、血pH值、尿素氮、血糖、尿酮体等检查;

　　各种原因引起的水电解质紊乱在综合医院临床各科经常会遇到。躯体中水分约占60%，脑内水分含量可达75%～80%，水代谢与钠代谢有密切关系，水分不足可引起脱水症，而水分过多则可招致水中毒。电解质高或低，都会出现躯体及精神障碍。

　　二、怀疑颅脑疾患需要时做脑脊液常规检查，必要时做呕吐物的化验、毒物分析等检查。

　　脑脊液产生于脑室的脉络丛，经第三、第四脑室进人小脑延髓池，分布于脑室及蛛网膜下腔内，可以保护脑及脊髓免受外力损伤，调节颅内压，参与脑组织的物质代谢。检查脑脊液可以部分地帮助诊断神经系统的病变。

　　正常情况下脑脊液呈五色透明水样液体，不凝结，葡萄糖定性阳性，蛋白定性阴性 医学教 育网收集整理 。显微镜下细胞数<10个/μl，多为淋巴细胞。

　　三、腹部X线透视或平片、胃肠钡餐透视或摄片、内镜检查等，

　　有助于了解消化道梗阻、腹腔炎症或先天性消化道畸形。

　　四、疑为颅内出血、颅内占位性病变时可作脑超声波、脑血管造影、电子计算机断层脑扫描及磁共振成像等检查。

小儿再发性呕吐一般治疗

　　一、治疗

　　首先应寻找病因，进行去除病因治疗。

　　1.饮食：对顽固呕吐，开始治疗时宜禁食4～8h，其间小量多次给以凉糖水。待呕吐控制后逐渐恢复正常饮食。

　　2.输液：此类患儿多伴有酸中毒、酮血症、酮尿症及血糖降低。应给输葡萄糖、碱性液，纠正低血糖，消除酮血症。一般病例输液每次30～50ml/kg，可采用4∶3∶2溶液或1∶1加碱液(即10%葡萄糖100ml∶0.9%氯化钠100ml，5%碳酸氢钠10ml)。有尿后适量加钾。如有严重脱水及电解质紊乱则参照血生化检查结果予以纠正。

　　3.药物治疗

　　(1)多潘立酮(吗丁啉)：每次0.3mg/kg，3次/d，餐前15～30min口服。不能口服者可用栓剂，婴儿用每栓10mg。儿童用每栓30mg;成人用每栓60mg，每天可用2～4次。

　　(2)山莨菪碱(654-2)：可解痉、止痛、止吐，每次1mg/kg，口服或肌注，3～4次/d。

　　(3)氯丙嗪：对重症病儿可肌注氯丙嗪(常采用复方氯丙嗪)0.5～1mg/kg，可起到镇静止吐作用。视情况每天可用2～3次。

　　4.针灸治疗 常用穴：中脘、天枢、内关、足三里等。幼儿用灸法，年长儿可针可灸。

　　二、预后

　　一般预后良好，青春期多痊愈，有的遗留偏头痛。

小儿再发性呕吐一般护理

　　1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为主。

　　2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

　　3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

小儿再发性呕吐饮食原则

　　多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配。